具体地址，村民(居民)，录取大学。该生家庭成员状况，主要收入来源，家庭收入状况，经济状况是否困难，家庭经济能力无法负担该生的学习和生活费用。

请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。乡(镇)人民政府(或县民政局)单位公章特此证明， 年、月、日。