贫困证明（一）被罚款者：XXX（二）被罚款原因：XXX（三）贫困证明：本人XXX，因被罚款，由于家庭经济困难，无力承担罚款金额。经过家庭经济状况调查，本人家庭年收入仅为XXX元，家庭人口为XXX人，每人年收入仅为XXX元，收入极低，无力支付罚款金额。特此证明。

（四）签字：XXX